不断深化认识中医药在结核病防治中的应用

传统中医学是在缺少现代科技（实验）技术的时代产生，虽不以微生物为重要治疗靶点，但强调以人为本的防治疾病理念和体系构建。中医药发展至元代，葛可久著《十药神书》是我国现存的第一部治疗肺痨的专著，记载“人之壮年血气充聚，津液完足之际，不能守养……以致耗散精液”，对痨病的发病进行了清晰界定，指出阴津耗散是肺痨发病之本、痨虫感染为肺痨发病之因。述“痨症之有虫，如树之有蠹，去其蠹而后培其根，则树木生长”。历经千年的演变，中医学认为痨病的发病与否是“感染痨虫”和“人体正气”矛盾斗争的结果，同时机体正气也是决定疾病预后结局的主要因素之一。正气不足，痨虫（MTB）乘虚而入，侵袭肺脏，耗气伤阴，日久累及脾、肾等脏腑，导致气血阴阳亏虚，可以导致疾病长期不愈，甚至进展威胁生命健康。中医治痨的核心法则以扶正为主、辅以祛邪，既可谓“固本培元、抗痨杀虫”是痨病中医辨治的治疗大法。同时，随着中医学与现代医学不断融合发展，已经能够在坚守传统中医治病“以人为本”的优势基础上，借助现代生物学技术、实验技术等方法，更加具有方向性和精准性的进行施治，与现代医学诊疗（包括化药、生物药物等）进行更好的协同互补的组成治疗方案，中西医协同在重大疑难疾病防治中的优势越发彰显。

《十药神书》中载有治疗痨病的十个方剂，提出根据咯血、潮热、急缓等病况对痨病进行分阶段辨治，体现中医药对痨病全周期管理的思路和实践。与现代预防医学理念进行整合，可以概括为三个层次来发挥中医药防治痨病的优势：一是未病先防，指在未发病前，采取一定措施，防止疾病发生。二是有病早治，在患病初期，采取措施使疾病得到控制或治愈。三是既病防传，在患病之后，采取一定措施，防止疾病进一步传变。

◆ 潜伏性结核感染是指机体感染MTB后，细菌在体内处于持续存活但相对静止的状态。主要发生于和结核病患者密切接触者（简称“密接人群”），结核病患者通过咳嗽等途径将结核分枝杆菌释放到外界，从而被密接人群吸入到达肺部。目前，全球估算潜伏性结核感染患者约20亿，10%的潜伏性结核感染患者一生中会发展为活动性结核病。《说文解字》中说“病，疾加也”，“病”是“疾”进一步加重、演变的结果，因此我们也可以认为结核潜伏感染是痨病“疾”的状态，属于“未病”的范畴。结核潜伏感染是致病邪气潜藏在人体，待正气亏虚时再发作起病，我们也可以认为结核潜伏感染的致病因素为“伏邪”。如果正气强盛，则伏邪被抑制，或被祛除；如果正气亏虚，伏邪则会发作起病。中医预防治疗潜伏性结核感染，能够从整体出发，通过扶正祛邪增强机体抵抗力，从而抑制痨虫的活性，使MTB在机体抗结核免疫作用下被杀灭清除，防止其引发活动性结核病。

◆ 另外，新发现结核病患者时，患者周边的亲友、同事多数会有被传染到的担忧，也就是我们所说的“密接”该怎么办。结核病密接人群指的是跟肺结核病人确诊前3个月至开始抗结核治疗后14天内有直接接触的人，通常包括与患者共同居住的家庭成员、医疗机构中暴露的医护人员，以及学校、养老院等密闭场所中持续接触的师生或工作人员。如果怀疑自己是密接人员，可以第一时间主动向当地疾病预防控制中心或结核病定点医院医生说明情况并根据需要进行结核病检查；如未发现结核患病证据，但仍对此存在忧虑，甚至影响日常生活，可接受中医辨证施治，并调畅情志，保证身心健康。

结核病一旦确诊，病情不会静止，而是可能不断演变恶化。菌阴结核隐匿难辨，极易在诊断迷雾中延误，错失控制病情的先机；菌阳结核传染性强，若治疗不当，从轻微症状迅速发展为严重肺部病变。耐药结核更是棘手，成为治疗路上的顽固阻碍。如何在结核病各个阶段，通过科学有效的综合治疗，截断病情进展，避免病势蔓延，是当下亟待攻克的难题。

（1）菌阴结核病：即菌阴肺结核，指多次（至少 3 次痰涂片及 1 次痰培养）检查痰液，均未发现结核分枝杆菌，但通过胸部CT等检查，结合咳嗽、咳痰、低热、盗汗等临床症状，可确诊为肺结核。好发于儿童、老年人及免疫功能低下者。其患病率在不同地区、不同人群中有所差异。据世界卫生组织（WHO）报告，全球菌阴肺结核占肺结核总数的比例约为20% - 40%。这类患者因排菌量少或检测技术限制，细菌学检查常呈阴性，诊断难度大，易延误治疗，影响患者病情进展和生活质量。中医通过辨证施治，利用黄芪、党参等补肺益气中药，能缓解盗汗、咳痰、疲乏等症状，提升机体“正气”，增强免疫系统对结核菌的清除能力，同时中医“整体观”有助于早期干预。

（2）菌阳结核病：通常指菌阳肺结核，是在患者痰液等样本中检测到结核分枝杆菌，且胸部CT等显示有活动性肺结核病变，这类患者处于排菌状态，具有传染性。菌阳结核常见症状包括咳嗽、咳痰，且持续时间往往≥2周，部分患者还会出现痰中带血或咯血。此外，患者可能伴有低热（尤其是午后低热）、盗汗、疲倦乏力、消瘦、食欲减退等全身性症状。严重时，还会出现胸痛、呼吸困难等表现。菌阳结核好发于与结核病患者密切接触者、免疫力低下者。目前结核病治疗以早期、规律、全程、适量、联合用药为治疗原则，常用的一线抗结核药物有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和链霉素等。这些药物在抗击结核分枝杆菌的过程中疗效突出，足疗程的规范化治疗临床治愈率能够达到95%以上。抗结核药物的毒副反应发生率相对较高，大多数可以通过辅助治疗缓解，坚持完成治疗周期。也有部分患者无法耐受化疗药物的毒副反应，而中断治疗，尤其是对一些特殊人群，如儿童、老年人、有其他合并症或联合应用其他药物者。中医药在此过程中可发挥多维度辅助作用，例如通过柴胡、白术等疏肝健脾减轻药物肝损伤，用三七、白及促进肺部病灶修复、减少临床症状；以黄芪、党参提升免疫力，辅以酸枣仁调节焦虑情绪，增强治疗信心；同时结合药膳调理体能消耗、增强食欲、提高生活质量。需注意的是，中医不能替代利福平等药的核心杀菌作用，患者须严格遵循规范抗结核方案，并在确诊初期同步介入中医调理，避免轻信“纯中药根治”等误导宣传，通过中西医协同管理提升康复希望。

（3）耐药结核病：结核分枝杆菌本身对抗生素的干预具有特殊的调控与耐药机制，长期大量抗痨药物治疗易出现耐药。结核菌耐药以后的治疗方案会发生比较大的变化，而且治疗周期需要12-24个月，甚至更长周期的治疗，这类患者普遍具有肺部病损范围大、肺功能差、免疫功能低下、反复感染住院、生活质量极差等特征。治愈率也会因为耐药的程度不同，而有很大差异。尽管近年治疗耐药结核杆菌的新药不断上市，但治疗的难度依然很大，而且多数毒副反应较大，治疗的经济负担也比较重。

中医与西药方案协同治疗结核病，能够从整体出发，根据患者不同体质和疾病的不同阶段，以“固本培元、抗痨杀虫”为原则，根据患者体质与疾病阶段灵活施治。如阴虚火旺型以滋阴降火为主；气阴两虚者益气养阴；晚期或耐药患者若出现肝肾虚损、阴阳两伤，则侧重于健脾补肾、滋阴益阳。将中西医协同防治结核病可以更具疗效优势，笔者将其归纳为五大优势特色：①中西医联合防治结核病能够促进结核病慢性感染病程的病原微生物的免疫清除；②中西医联合治疗能够控制单独纯中药治疗无适宜西药可用结核病患者病情；③中西医联合治疗能够发挥多系统调控优势，兼顾合并疾病；④中西医联合有利于防治菌阴结核病的治疗；⑤中西医联合治疗能够促进减少结核病病灶遗留肉芽肿瘢痕的形成。

结核病的“瘥后防复”是中医“治未病”“防复发”“促康复”理念的重要实践，旨在通过综合干预降低康复期患者病情反复或继发其他肺部疾病的风险。结核病恢复期是指规范抗结核治疗后，临床症状逐渐消失、病灶吸收，细菌学检测阴性以后进行临床判定为结核病治愈。一般患者需6-9个月，耐药患者可能延长至12-24个月，甚至更长时间。随着经济水平提高和社会发展，专业领域对于结核病治愈后遗留长期健康风险隐患越来越重视，比如，长周期抗结核治疗以后遗留的多系统功能障碍、结核感染病灶以后的纤维瘢痕和脏器功能减弱、结核菌休眠潜在的复发风险等等问题。

（1）长周期抗结核治疗以后遗留的多系统功能障碍。长期使用利福平、异烟肼等抗结核药物停药以后，遗留的肝功能异常、胃肠道反应、周围神经损伤、色素沉着等副作用。诚如“痨症之有虫，如树之有蠹，去其蠹而后培其根，则树木生长”，强调痨病治愈以后，其机体机能的损伤，需要培其根，更加有利于机能复常。长期痨病病程以后，中医认为“久病必虚”，加之抗痨药物的“药毒”，中医药亦可以通过“扶正培元、养阴解毒”之法，调节机体免疫功能，增强患者体质，促进病灶吸收和身体机能恢复。常用的中药有黄芪、党参、白术等补气药，以及麦冬、五味子等养阴药，可改善患者乏力疲倦、夜间出汗、烦热等症状，调整食欲。此外，中医的康复疗法如针灸、推拿等，也可帮助患者恢复体力，改善肺功能，调整体质偏颇。

（2）结核后继发的结构性肺病。肺结核病是多种慢性呼吸疾病的主要发病因素之一，主要包括结核相关性慢阻肺、支气管扩张、肺纤维化等，其综合患病率约占结核病总患者人数的三分之一，好发于治疗不及时、耐药或合并糖尿病的患者。此类病变易引发反复感染、咯血，甚至呼吸衰竭。目前治疗继发结构性肺病主要以对症控制继发感染、改善症状、预防并发症为主，但已损伤的肺组织结构难以逆转。有空洞形成的患者，可能需要进行外科手术切除病灶，但患者的免疫功能和肺功能未从根本上改善。中医认为，继发结构性肺病等损伤的过程，多数发生在正邪交争、正虚邪恋，且与痰、瘀、毒等病理产物交互，损伤脏器所致。中医辨治可以通过补肺健脾培元之法扶助正气、化痰祛瘀解毒之法兼化邪实。一方面帮助患者快速改善症状，达到机能平稳状态。另一方面，可以结合康复技术手段方法，改善损伤严重的功能状态，比如肺功能等。例如，使用党参、黄芪等补肺脾之气，补骨脂、巴戟天等温阳助元，丹参、桃仁等活血化瘀药，可改善肺部血液循环，促进纤维化组织的吸收，患者反复咳嗽、咳痰、气喘等症状好转。同时，中药还可以增强免疫功能，减少感染发生，预防疾病进一步发展。还可以制定药膳食疗（如百合银耳羹）与导引功法（如八段锦），形成“药物-饮食-运动”三位一体防复体系。

（3）结核菌休眠潜在的复发风险。结核病复发是指结核病患者经过规范治疗后，病情得到控制，但在一定时间后再次出现活动性结核病灶的情况，结核病复发率较高，复发比例为6.9%，尤其是在免疫功能低下的人群中。好发人群包括老年人、糖尿病患者、长期使用免疫抑制剂的人群、营养不良者、治疗不规律者及合并矽肺等职业病患者等。复发后的结核病病情往往较初治时更为复杂，病灶范围更广，且有更高的耐药风险。复发结核病治疗主要以再次使用抗结核药物为主，需根据药敏试验调整方案，但由于耐药菌的产生，治疗效果往往不理想。同时，长期使用抗结核药物还会导致药物不良反应增加，患者往往存在长期消瘦、食欲降低、生活质量下降的情况，且长周期的治疗导致依从性大幅度降低。中医强调“治未病”，在结核病治愈后，通过中医药调理增强机体正气，提高免疫力，截断复发途径，减少复发的风险。对于复发后的结核病患者，可根据个体的体质和病情进行辨证论治，采用补益肺脾、清热解毒、化痰软坚等治法，改善咳嗽、潮热、食欲差等症状，提高生活质量。

中医药在结核病防治中具有多靶点、整体调控的优势，在改善体质、减轻药物毒性、逆转病理损伤等方面具有较好的临床治疗优势。

（1）天人相应：中医学认为人体与自然环境密切相关，不同季节、不同的自然环境、不同的气候和地理条件都会对人体产生重要影响，在治疗疾病时，中医会综合考虑患者的体质、环境、情绪等因素，制定个性化的治疗方案。

（2）整体观：中医将人体看作一个有机整体，各个部分之间相互联系、相互影响。病变的某一部分，也与整体有关。在治疗时，中医会从整体的角度去审视患者的身体状况，而不仅仅是关注疾病表现的局部症状。

（3）四诊合参：中医通过望、闻、问、切四诊来收集病情资料，望诊观察患者的神色形态等；闻诊辨别患者的声音和气味；问诊了解疾病的发生、发展及诊治经过等；切诊诊察患者的脉搏和肌肤等部位。这四诊相互补充，共同构成中医诊察病情的基本方法。

（4）辨证论治：中医会根据患者的具体病情进行辨证分析，辨明病因、病位、病性、病势等，然后制定相应的治疗原则和方法。这种治疗方法强调个性化治疗，即针对每个患者的具体情况制定最适合的治疗方案。

（5）未病先防：中医强调未病先防的思想，即通过调整生活方式、增强体质等方法来预防疾病的发生，中医建议保持规律的生活作息、合理安排饮食结构、适当参与体育锻炼、保持心态平和等，这些都是保持身体健康的重要因素。中医在治疗时注重整体调理和个体化治疗相结合的原则，通过综合运用中药、针灸、推拿等多种治疗手段和方法，中医可以全面调理患者的身体状况，恢复人体的阴阳平衡和气血畅通。融合中华民族防病治病的千年智慧，将中医药的技术手段方法全程、多维、科学应用于结核病防治中，将有力提升我国痨病的综合防治能力，造福广大民众，助力健康中国。

始于上世纪50年代，在全国名老中医专家邵长荣先生带领下启动中医药治疗难治性肺结核相关研究工作，历经70余年几代人接续奋斗努力，不断探索耐药结核病等难治性结核病的中西医联合治疗更优方案，并先后获得国家“十一五”、“十二五”、“十三五”传染病重大专项课题、国家中管局重大疑难疾病中西医临床协作和上海市第六轮公共卫生重点学科建设等项目的资助。在全国范围内完成多个高质量、中医药全疗程干预与评价的多中心RCT临床研究，10多年来完成了针对数千例难治性结核病的中医或中西医联合治疗，累计研发“芩部丹”、“三草颗粒”、“抗痨1、2、3、4号”、补肺解毒颗粒等系列针对耐药结核病中药验方。中西医两种不同医学理论体系在结核病防治中相辅相成。通过本文的介绍，希望大家能够进一步了解中医药在结核病防治中的临床价值和优势。