「瑞金胸外」病例拾萃 43 · 结直肠癌肺转移的手术治疗与多模式治疗

一、结直肠癌肺转移概述

在肿瘤转移病例中，结直肠癌肺转移患者的生存预后要明显优于肝、脑、腹膜等其他部位的转移患者。尽管存在一些缺陷和争议，结直肠癌肺转移也是目前唯一一种在随机临床试验中被证明具有生存优势的原发性肺转移性瘤。

2021年一项关于肺转移瘤的大队列研究分析表明，结直肠癌占比可达35.08% (167/476)，肉瘤占23.95%(114/476)，黑色素瘤占16.18%(77/476)，肾细胞癌占7.35%(35/476)，生殖细胞瘤占4.41%(21/476)，乳腺肿瘤占2.52%(12/476)，头颈部肿瘤占2.52%(12/476)，其他罕见肿瘤占7.98%（38/476）。其中结直肠癌肺转移生存预后最好（1年生存率95.69%；5年生存率56.58%，10年生存率39.28%）。在孤立的肺转移病例中，手术切除术后的5年总生存率可延长至68%。

二、结直肠癌肺转移的手术治疗策略

根据NCCN指南，我们可以看到，在所有可以切除的肺转移瘤病例中，都建议以手术切除为主，并辅以其他治疗。对于无法切除的转移灶，可先进行转化治疗，再考虑是否手术切除。

研究表明：

(1)手术切除范围与生存结果无关；

(2)与段切/叶切相比，楔形切除术似乎具有更好的短期预后；

(3)与楔形切除术相比，段切似乎具有较低的复发率。

结直肠癌肺转移切除术后的总生存率和复发率取决于转移灶的数量。

在符合指征的前提下，积极的手术治疗，包括在需要时的重复切除，可能会给肺转移瘤患者带来显著的生存优势。

部分淋巴结转移患者经淋巴结切除后的生存期比不经淋巴结切除的生存期延长。

三、结直肠癌肺转移的多模式治疗

近年来，MDT多模式治疗已展现出越来越重要的临床地位。专家通过收集11项研究、共纳入3100例患者，对8种治疗方法（单独手术、手术+化疗、手术+化疗+ SBRT、IGTA +化疗、单独化疗、单独SBRT、BSC）的5种不同成分（手术、化疗、IGTA、SBRT、BSC）进行了综合评价。

对于孤立性肺转移患者，手术和局部消融治疗优于单独化疗；特别是，与单独化疗相比，手术和化疗联合是唯一一种与生存期显著增加74%相关的治疗方法。增量分析证实了手术的主导作用。这些发现可能取决于这样一个事实，即孤立性肺转移患者有着有限的疾病传播，可以通过完全的R0转移切除来实现控制，而化疗仅起到一定的辅助强化作用。

对于多转移性肿瘤患者，则强调MDT对该疾病的重要性。手术、SBRT和化疗联合治疗的效果最好，生存率可显著提高67%。增量分析显示，在这个特定人群中，化疗是提高生存率的最佳因素。因为这时的肿瘤是全身性疾病，化疗对于全身性治疗更有效，手术是辅助手段。

基于以上研究结果，对于结直肠癌肺转移患者，寡转移灶的手术切除是一个优先选择的治疗方式，术后再根据具体病情判断是否辅以化疗等其他治疗；手术方式首选楔形切除或肺节段切除，而非肺叶切除；手术过程尽量保留肺实质，不仅可减少心肺压力，还可为后续再切除提供基础；术前CT或PET-CT未发现病理淋巴结时，可以跳过淋巴结清扫，相反，在怀疑淋巴结受累的情况下，手术时应考虑淋巴结切除取样或活检，且术中淋巴结切除有助于术后分期和治疗；对于多转移病灶，联合手术、SBRT、IGTA和化疗的多模式治疗可显著提高多发转移患者的生存率。

（李佳 李一繁 陈凯）

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