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2023年3月起，瑞金医院胸外科在每日常规查房的基础上，增设每周一次的英语教学查房，旨在提高青年医生的业务能力与外语水平。现将部分病例与广大读者分享，欢迎交流，共同进步！
【Case1】 病例信息
患者男性，57岁，于2024-6-19日就诊于当地医院体检，行胸部CT检查左肺下叶团块影，大小约35x31mm，相应支气管截断，左肺门结节灶；随后完善胸部CT增强：左肺下叶团块伴相应支气管截断，大小约3.5x3.1cm，阻塞性肺炎，考虑MT ，左肺门结节伴坏死。为进一步诊治于2024.6.24就诊于我院呼吸科门诊，完善PET/CT提示：左肺下叶近肺门处高代谢肿块，考虑恶性病变可能，建议结合病理学检查；左肺门肿大淋巴结伴高代谢，考虑转移性病变；于2024-07-02在我院行全麻下行支气管镜+EBUS+GS检查，病理结果回报可见异型成分，未明确病理类型。于2024-07-16我院行CT引导下经皮肺穿刺活检，病理诊断：低分化癌，cT2N1M0 IIB期，免疫组化标记结果符合鳞状细胞癌伴EBV感染，EBV原位杂交EBER（+），行副鼻窦CT横断位+冠状位重建，请耳鼻喉会诊诊断为：鼻咽肿物（黏液腺潴留囊肿可能）。入院后完善相关检验检查，经MDT讨论后，CT、PET/CT阅片提示左肺门占位侵及肺静脉，有心房浸润可能，结合临床分期，考虑新辅助化疗后评估手术机会，于2024-07-25至2024-11-07行四周期化疗：白蛋白紫杉醇+卡铂；化疗结束，无特殊不适。
治疗过程中，患者共行三次血液样本EBV DNA测定，结果均为阴性。
患者于 2024-12-05 行单孔胸腔镜左肺下叶切除术
术后病理：病灶2枚，低分化癌，免疫组化标记结果符合鳞状细胞癌伴 EBV 感染，除外来自鼻咽等处的转移后，符合肺原发性淋巴上皮癌；新辅助治疗效果：残留肿瘤细胞>10%，约为 70%；分期：ypT 1c N 0 M 0
免疫组化及特殊染色检查：肿瘤细胞：P40（部分+）,CK5/6（+）, P63（+）, AE1/AE3（+）, Ki67（约 75%+）, CK7（-）, TTF-1（-）,NapsinA（-）, BRG1(SMARCA4)（蛋白表达）, ALK-1A4（-）, CD20（淋巴细胞+）,CD3（淋巴细胞+）。EBV 原位杂交示：EBER（+）。PD-L1{22C3}（CPS≈90）， PDL1{22C3}阳性对照（+）。
肿瘤标记物化验
NSE（2024-06-29治疗前结果为17.4，2024-12-03治疗后结果为22.4）
细胞角蛋白19（2024-06-29治疗前结果为6.85，2024-12-03治疗后结果为2.41）
2024-07-02 治疗前影像
2024-12-03治疗后影像
【Case2】病例信息
患者男性，50岁，体检发现左肺下叶大小13mm实性结节10天来我院门诊就诊。于2024-10-29我院完善PET-CT提示：左肺下叶实性结节，沿左肺下叶外侧段支气管壁走行，与邻近血管分界不清，代谢轻度增高，恶性病变待排，建议病理学检查。患者肿瘤标志物提示NSE升高（39.5）。
患者于2024-11-07行单孔胸腔镜下左肺下叶基底段切除术。
术后病理：结合免疫组化标记及 EBV 原位杂交结果符合：淋巴上皮癌，请结合临床及影像学检查排除鼻咽等其他部位癌转移后则符合肺原发淋巴上皮癌。
免疫组化及特殊染色检查：肿瘤细胞 P63（+）,P40（+）, BRG1(SMARCA4)（+）, CK7（-）, TTF-1（-）, NapsinA（-）, C-met（1%弱+）, CD5（-）, CD117（-）, Ki67（70%）, PD-L1{22C3} （CPS 约 30）；原位杂交 EBER（+）。
2024-11-25患者门诊复查行耳鼻喉内镜检查，结果示：鼻炎、鼻咽淋巴组织增生。
胸部CT影像
讨论
Discussion
肺淋巴上皮癌的定义
根据2021 年世界卫生组织的肺癌分类，以前称为淋巴上皮瘤样癌（lymphoepithelioma-like carcinoma， LELC）的淋巴上皮癌（lymphoepithelial carcinoma， LEC）被归类为一种低分化鳞状细胞癌，具有 CK5/6、p40、p63 弥漫阳性染色、独特的合胞体生长模式、大量浸润的成熟淋巴细胞、浆细胞及纤维性间质包绕，并且经常与 Epstein-Barr 病毒有关。
肺淋巴上皮癌概览
罕见，占 NSCLC 的不到 1%。主要发生在年轻、不吸烟的亚洲患者中。
在亚洲患者中，LEC 与 EBV 的关联最为明显 (> 90%)。相反，白人患者的 LEC 与 EBV 感染的关联明显较少。
LEC 根据肿瘤-淋巴结-远处转移 (TNM) 分类系统进行分期。
肺淋巴上皮癌的分子特征
在一项纳入91 例经病理学确诊的肺 LEC 患者组成的大型队列研究中【1】。43 名患者（47%）为男性，17 名患者（19%）有吸烟史，诊断时的中位年龄为 52.5 岁（范围：27-71 岁）。
大多数（56%）患者在早期即被确诊（I 期，31 名患者；II 期，21 名患者）。
有趣的是，其他肺癌亚型中经常发生的驱动基因突变（例如 EGFR、KRAS 和 BRAF）在肺 LEC 中很少检测到。这表明其他肺癌亚型中的典型驱动突变在肺 LEC 的肿瘤发生发展中并不起关键作用。
另一项研究纳入了128 例肺淋巴上皮癌患者，162 例的非淋巴上皮癌的非小细胞肺癌，此外还纳入了 26 例 EBV 阳性鼻咽癌 (EBV+NPC)【2】。
除 TP53 和 CDKN2A 外，在LUAD 和 LUSC 中的典型驱动基因突变在肺淋巴上皮癌中很少检测到。
尽管肺淋巴上皮癌和EBV阳性的鼻咽癌的肿瘤发生都与 EBV 感染有关，但研究者发现 肺淋巴上皮癌的体细胞突变与 EBV 阳性 鼻咽癌的体细胞突变存在显著不同。
肺淋巴上皮癌的临床特征
这篇文章【2】同样也比较了肺淋巴上皮癌与非淋巴上皮癌的非小细胞肺癌的临床特征，结果显示肺淋巴上皮癌患者的平均年龄比对照组更年轻，女性患者占比更多，吸烟比例更少。肺淋巴上皮癌患者似乎肿瘤较小但在确诊时更容易有淋巴结转移和远处转移。
以上的分子病理和临床特征提示肺淋巴上皮癌是一种特殊亚型的非小细胞肺癌。
肺淋巴上皮癌的预后
在中位随访时间为 25.6 个月的随访下，肺淋巴上皮癌的无进展生存和总生存优于非淋巴上皮癌的非小细胞肺癌。
肺淋巴上皮癌的预后因素
结果显示，年龄、性别、吸烟史、肿瘤家族史和临床分期与预后没有统计学相关性。而PD-L1 高表达和野生型 P53与预后良好相关。
另一项研究【3】纳入了初治的局部晚期或晚期的肺淋巴上皮癌患者共127例，多元 Cox 回归分析显示，少于 4 个周期的化疗（p =0.002）、未进行胸部放疗（p =0.041）和基线 EBV DNA水平较高（p =0.033）与较差的 OS 显著相关。
总结
1. 肺淋巴上皮癌具有独特的临床病理特征，多见于相对年轻的人群，性别差异不明显，与吸烟无关，诊断主要依靠病理。
2. 其与EBV感染的关系对诊断和治疗具有重要意义。
3. 它通常在早期就被诊断出来，并且可以从更积极的多学科治疗中获益，即手术、化疗和放疗。
4. 非小细胞肺癌中常见的驱动基因突变在肺淋巴上皮癌中罕见，靶向治疗可能无法为LEC患者提供明确的益处。
5. PD-L1阳性多见，免疫治疗具有潜在的研究价值。
参考文献：
1. Hong S, Liu D, Luo S, et al. The genomic landscape of Epstein-Barr virus-associated pulmonary lymphoepithelioma-like carcinoma. Nat Commun. 2019;10(1):3108.
2. Chen B, Zhang Y, Dai S, et al. Molecular characteristics of primary pulmonary lymphoepithelioma-like carcinoma based on integrated genomic analyses. Signal Transduct Target Ther. 2021;6(1):6.
3. Lin Z, Fu S, Zhou Y, et al. First-line platinum-based chemotherapy and survival outcomes in locally advanced or metastatic pulmonary lymphoepithelioma-like carcinoma. Lung Cancer. 2019;137:100-107
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