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2023年3月起，瑞金医院胸外科在每日常规查房的基础上，增设每周一次的英语教学查房，旨在提高青年医生的业务能力与外语水平。现将部分病例与广大读者分享，欢迎交流，共同进步！
患者女性，46岁，2022 年行 CT 提示右肺下叶约3mm结节。2 个月前，复查 CT 提示右肺下叶 9 mm大小的结节。经过抗感染治疗后，2024-10 再行 CT 提示右肺下叶前基底段部分实性结节，纵向直径约 9mm，边界光滑，无分叶，无毛刺，无血管征。遂来我院就诊。
患者入院后行胸腔镜下右肺下叶部分切除术，手术顺利，未输血。术后病理提示：肺粘膜相关淋巴组织淋巴瘤。
讨论
Discussion
粘膜相关淋巴组织淋巴瘤（Mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma，MALT）是最常见的原发性肺非霍奇金淋巴瘤，约占所有肺恶性肿瘤的0.5-1%和结外淋巴瘤的3.6%。
一、流行病学
主要在60-70岁高发，男女发病率相同，在有慢性感染或炎症背景的患者中尤其高发。
二、治疗
手术切除、利妥昔单抗化疗、放疗
三、预后
5年和10年生存率分别为90%和70%
四、最新临床证据
（一）美国肺MALT淋巴瘤的临床特征、治疗模式和生存结果
纳入标准：2000~2019年期间的MALT初诊患者，包括病理学诊断的MALT，不包括生存数据缺失和Ann Arbor分期缺失的病例，继发性淋巴瘤除外
人口学和临床特征：生存状况、生存时间、年份、性别、种族、Ann Arbor分期、外侧淋巴瘤、B症状、治疗史
补充·Ann Arbor分期系统
I期：单个淋巴结区域（I）或局灶性单个结外器官（IE）受侵犯。
II期：在膈肌同侧的两组或多组淋巴结受侵犯（II）或局灶性单个结外器官及其区域淋巴结受侵犯，伴或不伴横膈同侧其他淋巴结区域受侵犯（IIE)。注：受侵淋巴结区域数目应以脚注的形式标明（如II3)。
III期：横膈上下淋巴结区域同时受侵犯（III)，可伴有局灶性相关结外器官（IIIE)、脾受侵犯(IIIS）或两者皆有（IIIE+S)。
IV期：弥漫性（多灶性）单个或多个结外器官受侵犯，伴或不伴相关淋巴结肿大，或孤立性结外器官受侵犯伴远处（非区域性）淋巴结肿大。如肝或骨髓受累，即使局限也属Ⅳ期。
结果：
（1）女性和老年患者更可能罹患肺MALT淋巴瘤。
（2）发病率正在逐步上升，大多数患者在早期阶段被诊断出来，不伴随具体症状。
（3）通常有较好的生存期，尤其是处于早期阶段的患者。
I-II期的患者可以从手术中生存获益，特别是对于60岁以上、单侧病变、单肺叶病变、I期且无B症状的患者。
化疗降低了晚期患者的死亡风险，特别建议男性、白种人、IV期疾病患者或仅单侧肺部受累的患者进行化疗。
（二）肺MALT CT表现和病理学基础
基于CT的三种肺MALT模式：
（A）单结节/肿块模式
（B）多结节/肿块模式
（C）肺炎样实变模式
肺MALT的横断面CT影像和相应的HE染色组织学表现
（1）CT中看到的空气支气管征对应于支气管周围淋巴细胞浸润，其基底层底层结构几乎完好无损
（2）CT中长短不一的毛刺征对应于小血管周围淋巴细胞的团状浸润。
（3）边界清晰的晕征对应相邻小叶间隔的淋巴瘤浸润
（4）CT中观察到的不规则空腔对应于支气管的严重扩张，支气管被肿瘤细胞产生的丰富纤维组织包围。
肺MALT与粘液性腺癌影像鉴别
肺黏膜相关淋巴瘤
支气管周围血管浸润的淋巴细胞、清晰的支气管影和支气管扩张征
与气道联通的不规则空腔
边界清晰的晕征，尤其晕征内的毛刺
均匀强化
粘液性腺癌
肿瘤细胞填充在肺泡腔，气管支气管通常像“枯枝”，可见支气管截断和阻塞
规则空腔
不均匀强化
五、机制和治疗探索
（一）微环境对粘膜相关淋巴组织淋巴瘤发病机制的影响
幽门螺杆菌、其他细菌和/或自身抗原构成免疫调节微环境，促进不同器官的粘膜相关淋巴组织（MALT）的淋巴形成：（1）调节性T细胞通过维持幽门螺杆菌克隆形成和影响细胞毒性T细胞被激活并抑制免疫反应，因此不能抑制MALT淋巴瘤细胞的侵袭。（2）嗜酸性粒细胞和巨噬细胞表达诱导增殖配体（APRIL）和B细胞激活因子，促进淋巴瘤形成。其中，APRIL的产生是由幽门螺杆菌抗原和幽门螺杆菌特异性T细胞诱导的。（3）T助细胞及其细胞因子（IL-4、Il-5和IL-10）促进淋巴瘤细胞的生长和分化，并受到幽门螺杆菌和/或自身抗原的刺激。
（二）免疫调节药物（IMiDs）代表了一种针对MALT淋巴瘤肿瘤微环境的新型治疗方法
硼替佐米是一种对NF-κB信号通路有抑制作用的蛋白酶体抑制剂，在II期试验中，MALT淋巴瘤患者的应答率令人欣喜。此外，据报道，硼特佐米通过增加Notch级联基因的表达来逆转CD8+ T细胞的肿瘤诱导功能障碍。
用于根除MALT淋巴瘤细菌感染的大环内酯类药物具有一定的免疫调节作用，例如，它们可以减少中性粒细胞的数量并抑制嗜酸性粒细胞的功能，并抑制Th2细胞的功能。因此，当使用这些抗菌药物时，免疫调节作用可能会显著影响MALT淋巴瘤的应答率。
【总结】
1、手术是肺MALT患者治疗的主要方式之一，因此我们认为有必要进行外科干预。
2、早期患者预后较好，晚期患者可以结合化疗改善预后
3、根据其免疫微环境相关发病机制，免疫调节药物有望在肺MALT的治疗中发挥重要作用。
（韩丁培 杨孝清 黄逸林 孙红路）
参考文献：
1、Lin H, Li Z, Wu Y, Wang H. Clinical characteristics, treatment patterns, and survival outcomes of pulmonary mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma in the United States. Am J Transl Res. 2023 Jun 15;15(6):4357-4368. PMID: 37434848; PMCID: PMC10331676.
2、Bi W, Zhao S, Wu C, Gao J, Zhao S, Yang S, Deng Y, Nie P, Yu X, Deng H, Zang X, Ma X, Han J, Asuquo I, Wang X, Xue X. Pulmonary mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma: CT findings and pathological basis. J Surg Oncol. 2021 Apr;123(5):1336-1344. doi: 10.1002/jso.26403. Epub 2021 Feb 1. PMID: 33523526.
3、Uhl B, Prochazka KT, Fechter K, Pansy K, Greinix HT, Neumeister P, Deutsch AJ. Impact of the microenvironment on the pathogenesis of mucosa-associated lymphoid tissue lymphomas. World J Gastrointest Oncol. 2022 Jan 15;14(1):153-162. doi: 10.4251/wjgo.v14.i1.153. PMID: 35116108; PMCID: PMC8790412.
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